Acidente Vascular Cerebral
Por Thais Rodrigues e Gabriela Herrera
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, estima-se que a doença cerebrovascular permaneça entre as quatro principais causas de mortalidade até o ano de 2030. A doença pode provocar sequelas permanentes, o que gera necessidade de adaptação familiar, demanda constante do sistema de saúde e custos. O acidente vascular cerebral (AVC) compartilha com as doenças cardiovasculares os fatores de risco, como tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes, obesidade e sedentarismo.
Classificação
O AVC pode ser classificado entre isquêmico ou hemorrágico.
O AVC isquêmico é o mais frequente e ocorre quando há obstrução da irrigação sanguínea de determinada área cerebral. Em geral, a isquemia é de origem trombótica, usualmente por processo de aterosclerose, ou embólica, quando trombos de origem cardíaca ou arterial, como as carótidas, migram para as artérias encefálicas.
O AVC hemorrágico pode se manifestar como hemorragia subaracnóide ou hemorragia cerebral (intraparenquimatosa). A primeira ocorre quando há extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, geralmente por ruptura de aneurisma intracraniano. A hemorragia cerebral é a principal forma de AVC hemorrágico e usualmente está associada à hipertensão arterial. Causas menos comuns, mas de relevância no diagnóstico, são os sangramentos sobrepostos a neoplasias ou por ruptura de malformação de vasos.
AVC agudo
Na abordagem do evento agudo, quando o usuário procura a unidade com quadro clínico sugestivo de AVC (Quadro 1), a equipe deve realizar o primeiro atendimento (Quadro 2), avaliar sinais vitais, glicemia capilar para afastar hipoglicemia, fazer exame neurológico sucinto. No caso de AVC isquêmico, o paciente será avaliado para a possibilidade de trombólise endovenosa dentro de 4 a 5 horas do início dos sintomas. Em caso de hemorragia, estudo de vasos, avaliação do neurocirurgião e monitorização são necessárias. Idealmente, todos os pacientes internados por AVC de qualquer etiologia devem receber alta com investigação etiológica completa.
Acidente isquêmico transitório (AIT)
O AIT é definido clinicamente como um déficit neurológico focal que regride totalmente em até 24 horas após o início. Pacientes com AIT apresentam maior risco de AVC e o tratamento precoce com antiagregante plaquetário, estatina e controle rigoroso da pressão arterial está indicado. Pacientes com fatores de risco cardiovascular devem ser encaminhados à emergência para investigação etiológica e assim prevenir a ocorrência de um AVC.
Investigação etiológica
Idealmente, o paciente deve sair da internação com a investigação etiológica completa da causa do AVC ou AIT. Essa medida é fundamental para diminuir o risco de recorrência.
- AVC isquêmico em paciente com mais de 45 anos: o mínimo da investigação deve incluir ECG repouso, ecocardiograma, ecodoppler de carótidas e rastreio para diabetes e dislipidemia. Pacientes sem fatores de risco e com investigação inicial negativa, podem ser candidatos a uma investigação mais extensa, semelhante àquela dos pacientes com menos de 45 anos.
- AVC isquêmico em paciente com menos de 45: a investigação precisa ser individualizada, mas idealmente inclui ressonância magnética de crânio e estudo de imagem dos vasos intra e extracranianos. Sorologias e rastreio para causas inflamatórias, genéticas e trombofilias podem estar indicados.
- AVC hemorrágico/hemorragia subaracnóide: como a principal causa desta condição é a ruptura de aneurisma intracraniano, todos os pacientes devem ser investigados precocemente, ainda na internação, e preferencialmente nas primeiras 24 horas de início dos sintomas, com estudo de vasos intracranianos, como angiotomografia e arteriografia. A intervenção precoce, nesses casos, está associada a um melhor prognóstico. - AVC hemorrágico/hemorragia intracerebral: a principal causa é a hipertensão arterial e a investigação deve ser orientada pela localização e aspecto da lesão no exame de imagem. Localizações características de hemorragia por hipertensão podem não necessitar de investigação adicional (núcleos da base e regiões subcorticais adjacentes, profundidade do cerebelo e parte central da ponte). Em casos duvidosos, pode haver a suspeita de neoplasia ou malformação de vasos. Nesses casos, o estudo de vasos e a ressonância magnética estão indicados.
Prevenção Secundária
A ação da Atenção Básica na linha de cuidado do AVC não se resume ao evento agudo. Nos pacientes com doenças crônicas cardiovasculares, deve ser realizado o tratamento, com abordagem ampliada, não restrita à prescrição de medicamentos, mas envolvendo atuação multiprofissional e atuando na promoção do autocuidado e cuidado compartilhado, bem como realizando estratificação de risco e acompanhamento próximo dos casos de mais alto risco. Dentre os temas para abordagem aos pacientes de risco, devem ser ressaltados os sinais de alerta para AVC, enfatizando para que o usuário e a família saibam da importância de procurar os serviços de saúde nos primeiros sintomas e assim possibilitar o tratamento em tempo oportuno.
Fluxograma de atendimento na emergência AVEi e AVEh.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual de rotinas para atenção ao AVC. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
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