Protocolo nacional de cefaleia na emergência
Você sabe como lidar com um paciente que chega com queixa de "dor de cabeça" na urgência/emergência? Existem muitas outras causas de cefaleia, além do AVC, que podem levar a um atendimento de urgência.
A dor de cabeça é um dos sintomas médicos mais comuns. É o motivo mais comum de atendimento de Neurologia e é o quarto motivo mais frequente de consulta nas unidades de urgência. Assim, esse ano, 2018, a Academia Brasileira de Neurologia e a Sociedade Brasileira de Cefaleia publicaram um protocolo nacional para diagnóstico e manejo das cefaleias nas unidades de urgência.
O atendimento na urgência de cefaleia tem dois grandes objetivos: o alívio da dor e a exclusão de cefaleias secundárias. As cefaleias primárias são aquelas em que a dor de cabeça é o principal sintoma. Já as secundárias são aquelas que indicam ou são causadas por uma doença subjacente, devendo ter uma relação temporal com tal doença. A diferenciação entre dois tipos de cefaleia é essencial. A regra mneumônica "SNOOP" do inglês nos ajuda a lembrar dos sinais de alerta para cefaleias secundárias.
O atendimento ao paciente foi divido em quatro situações clínicas a serem encontradas na urgência. A cefaleia aguda recorrente na urgência pode se tratar de um episódio de cefaleia tensional, em salvas ou uma enxaqueca. Cefaleia cronica não progressiva trata-se da migrânea e a cefaleia tensional cronificadas (>15 dias no mês). Cefaleia cronica progressiva pode ter diversas causas como neoplasias, hematomas intracranianos, abscessos e hipertensão liquórica. Cefaleia aguda emergente indica doenças como infecções, os Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) e hidrocefalia aguda.
A cefaleia aguda recorrente
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Cefaleia tensional: é em pressão, holocraniana, leve a moderada e com exame neurológico normal. O manejo é feito através de analgésicos e/ou anti-inflamatórios. Importante orientar a família e o paciente quanto a baixa gravidade do caso, assim como o encaminhamento para seguimento na UBS. Não se esqueça de orientações educativas como sono regular, evitar o álcool e medidas de lazer e controle de estresse
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Exaqueca (migranea): dor forte, pulsátil associada a náuseas e/ou vômitos podendo ocorrer foto/fonofobia. Paciente deve ser mantido sob penumbra em ambiente tranquilo. A conduta depende se as dores permanecem por mais ou menos de 72 horas!
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Se for menos de 72 horas o manejo é feito com dipirona IV + cetoprofeno 100mg IV ou IM + um antiemético parenteral (dimendrato IM ou IV), jejum e hidratação IV se houver desidratação. Deve-se reavaliar em 1 hora, se não houver melhora sumatriptano 6 mg SC, repetindo em 2 horas, se necessário. Se não houver melhora após 2 horas de observação, encaminhar para Neurologista em ambiente hospitalar! Não se deve prescrever opioides!
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Se já houverem mais de 72 horas estamos diante de um estado migranoso! Além das condutas anteriores, acrescentar dexametasona 10mg IV, acesso venoso periférico e infundir 500ml de SF0,9%. Se não houver melhora o recurso é clorpromazina IM que pode ser repetido em até 3 vezes se não melhorar após 1 hora da primeira dose.
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Cefaleia em salvas: unilateral, excruciante, orbital, supraorbital e/ou temporal associada a sintomas autonômicos ipsilaterais. O tratamento não é feito com AINEs comuns ou opioides e sim com oxigênio 100% por 20 minutos (10-12L/min) ou 6mg de Sumatriptano SC. Paciente deve ser encaminhado para Neurologista na atenção secundária.
Cefaleia cronica não progressiva
São a enxaqueca ou cefaleia tensional crônica. Não devem ser utilizados analgésicos, eles podem piorar o quadro se usados diariamente. Clorpromazina pode ser utilizada IM, podendo ser repetido em até 3 vezes. Encaminhar a atenção neurológica secundária e contra-referência.
Cefaleia cronica progressiva
Merece atenção, pois normalmente indica uma causa da cefaleia potencialmente grave. Tem causas diversas, como neoplasias , hematomas subdurais, abscessos e hipertensão liquórica. Deverá ser solicitada avaliação por neurologista em ambiente hospitalar terciário. O tratamento varia de acordo com a causa.
Cefaleia aguda emergente
É a dor nova, diferente das demais. O identificação e manejo da doença depende da presença ou não de febre.
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Com febre: Indica infecções sistêmicas, como dengue, gripe e sinusite, ou do SNC, como meningite, encefalite e abscesso cerebral. No primeiro caso, o tratamento é sintomático + antibiótico de acordo com o diagnóstico provável. Se houver sinais de alerta, deverá ocorrer avaliação por neurologista na atenção terciária e recomenda-se jejum + reposição de flúidos + antitérmicos.
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Sem febre: sugere AVC isquêmico, hemorragias subaracnóidea aguda e intraparenquimatosa, trombose venosa cerebral e hidrocefalia aguda. Deverá ocorrer encaminhamento imediato para hospital teciário e avaliação por neurologista ou, em alguns casos, neurocirurgião. No setor de urgência ainda iniciar medidas de suporte: jejum + proteger vias aéreas, oxigênio se necessário, acesso venoso periférico.
Acesse o protocólo na íntegra aqui
Seguem abaixo fotos dos fluxogramas no protocólo da ABNeuro e SBCe.
Rafael Henrique Neves Gomes
Fonte: SPECIALLI, JJ et al. Protocolo Nacional para diagnóstico e manejo das cefaleias nas unidades de urgência do Brasil - 2018. 2018 disponível em <https://sbcefaleia.com.br/images/protocolo%20cefaleia%20urgencia.pdf>.
